Posted , updated
Bendigo Health, beyin ölümü tespitine ilişkin prosedür ve süreçlerinin kapsamlı bir inceleme sürecine tabi tutulması üzerine organ bağışını geçici olarak durdurdu. (Kaynak: Bendigo Health)
Kısacası:
Bendigo Health’in yoğun bakım ünitesinde yaşanan birkaç ölümle ilgili yürütülen inceleme, beyin ölümü tespitine ilişkin prosedürlerin her zaman takip edilmediğini ortaya koydu.
Dört vaka ciddi endişe uyandırdı ve ikisi de Victoria Soruşturma Mahkemesine gönderildi.
Araştırmacıların tespit ettiği 22 vakadan “az sayıda” olanı organ bağışını içermişti.
Bendigo Health, yoğun bakım ünitesinde yürütülen inceleme sonucunda beyin ölümü tespitine ilişkin prosedürlerin her zaman takip edilmediğini belirledikten sonra iki ölümü Victoria Soruşturma Mahkemesine gönderdi.
Yürütülen bağımsız yoğun bakım uzmanları, Haziran 2021 ile Haziran 2025 arasında 11 hastanın beyin ölümü tespit edildiği vakalarda Avustralya ve Yeni Zelanda Yoğun Bakım Derneği yönergelerinin takip edilmediğini belirtti.
Bazı vakalarda idari hatalar tespit edilirken, dört vaka ciddi endişe uyandırdı ve ikisi de Victoria Soruşturma Mahkemesine gönderildi.
Araştırmacıların tespit ettiği 22 vakadan “az sayıda” olanı organ bağışını içermişti.
Politikalar ve prosedürler incelenirken, ek eğitim ve gözetim sağlanırken onay süreçlerinde değişiklik yapılırken, Bendigo hastanesinde organ bağışına kısa süreliğine ara verildi.
Bendigo Health Genel Müdürü Eileen Hannagan, araştırmacıların hasta sonuçlarının etkilenmediğini düşündüğünü ancak ciddi endişelerin ortaya çıktığını söyledi.
“Ailelerle, yaptıklarımızın yönergeleri karşılamadığını kabul ettik,” dedi Hannagan.
Eileen Hannagan, bir ailenin beyin ölümü ve organ bağışı sürecinde kendini aceleye sıkıştırılmış hissetmesinin kabul edilemez olduğunu söyledi. (Kaynak: Bendigo Health)
Akranı ‘acele, baskı altında’ hissetti
Endişeler ilk kez 2025’in ortalarında Hannagan’a iletildiğinde, bir aile üyesinin yakınlarının ölümü sırasında kendisini aceleye sıkıştırılmış hissettiği bildirildi.
Bu sırada, birkaç çalışan da bir hastanın ölümüyle ilgili rutin bir inceleme sırasında endişelerini dile getirdi.
Ms Hannagan, hastanenin “hemen hareket ettiğini” ve 11 vakayı incelediğini belirten iki kıt’a üstü yoğun bakımı uzmanını gördüklerini söyledi.
Bu uzmanlar, hastanede kaydedilen tüm ölümlerin beyin ölümünün tespiti ve belgelenmesiyle ilgili olarak dört yıllık bir inceleme yapılmasını önerdi.
Bendigo Health, Safer Care Victoria’yı bilgilendirdi ve konuyla ilgili iki bağımsız daha yoğun bakımı uzmanından kapsamlı bir inceleme talep etti. Bu ekip, beyin ölümü testi uygulanan hastaların dört yıllık hasta dosyalarını inceledi.
Inceleme sonucunda, “sürecin Avustralya-Yeni Zelanda yönergelerini izlemediği” ve “beyin ölümünün tespiti için prosedürlerin her zaman takip edilmediği” 11 vakaya rastlandı.
Organ bağışı, ‘küçük’ sayıdaki vakalarda bir etken
Ms Hannagan, bu 11 vakanın arasında idari düzeydeki küçük hatalardan, testin uygun olduğu ortamla ilgili “karar vermeye yönelik zamanlamalar” da dahil olmak üzere “büyük düzeydeki endişelere” kadar değişen konular bulunduğunu söyledi.
“Beyin ölümü için oldukça net prosedürler var,” diyor Ms Hannagan.
“Bunlar yasalar değil, önerilen yönergeler … ve Bendigo Health’in bu konudaki görüşü, yönergelerin bir sebebi olduğu, böylece ailelerin karar vermenin en iyi uygulamalara dayandığına güvenebileceği yönünde.”.
Hasta yönetimi, bir şeyin “doğru gelmediği” durumlarda sesini yükselten personele teşekkür etti. (ABC Central Victoria: Tyrone Dalton)
Yönergeler, sürecin belirli adımları için zamanlamalar belirleyerek tanının doğru olmasını sağlar ve “ailelere zaman tanır.
Yoğundur ve birçok başka önerinin yanıında, bakımın gereksizliği konusundaki aile görüşmesinin, aile bu soruyu sormadıkça organ bağışı konusunun aynı anda görüşülmesinin asla uygun olmadığına “oldukça net” biçimde işaret ettiğini belirtiyor.
“Bunlar gerçekten ayrılmış, ayrı konuşmalar olmalı,” diyor Ms Hannagan.
“Zamanlamaların takip edilmediğini söyleyebiliriz ve [bir aille] görüşürken kendilerini acele edilmiş hissettileri.”.
“Kararın değişmediğini açıkça belirttiler, çünkü görüşmeler yaptılar ve organ bağışının istendiğini biliyorlardı.
“Diğer ailelerin bundan yararlandığı düşüncesi, bu süreci atlatmalarına yardımcı oldu ve dürüstlüğümüz ile şeffaflığımızı takdir ettiler.
“Ancak kendilerini acele içinde ve baskı altında hissettiler … ki bu kabul edilemez.”
Hannagan, ayrıca bağımsız biçimde yapılması ve imzalanması gereken bir dizi test olduğunu söyledi.
“Açıkça ortada, bunun bağımsız bir süreç olması gerektiği … birbirinizi yaparken gözetemez ya da birinin bunu yapmasını izleyip ardından ikinizin de imzalayamazsınız,” dedi.
En az bir vakada, bağımsız süreç gerçekleşmedi.
Bir başka vakada ise, diğer testler tamamlanmış olmasına rağmen, bir aileye görüntüleme öncesinde sevdiklerinin “beyin ölüsü olmuş olabileceği” söylendi.
Hannagan, bunun “tamamlanmamış bir test temeline dayanarak söylenmemesi gerektiğini” belirtti.
“Dört değerlendirmecimizin hiçbiri bunun, olması gereken standartta olmadığına inanıyor,” dedi.
Bazı personele danışmanlık yapıldı
Bendigo Health bireysel personel hakkında yorum yapmayı reddederken, Hannagan “uygun görülen durumlarda belirli personele danışmanlık yapıldı ve uygun görülmediğinde ise bu durum raporlandı” dedi.
Australian Health Practitioner Regulation Agency, Medical Board of Australia ve Safer Care Victoria’nın tümü bilgilendirildi.
Hannagan, araştırmacıların hasta sonuçlarının etkilenmeyeceğine inandığını ve görüntilemenin her vakada beyin aktivitesinin durduğunu kesin biçimde ortaya koyduğunu, ancak benimsenen yaklaşımın “ailelerin süreç ve işleyiş hakkındaki hislerini etkilediğini” söyledi.
“Bu işin merkezinde aileler var. Onlarla doğrudan konuştuk ve inanılmaz derecede zorlu bir dönem geçirdiklerini ve gizliliklerinin saygıyla karşılanmasını istediklerini gördük.
Merkemin etkilenen aile üyeleriyle bu hafta konuşacağı düşünüyor.
“Merkemin atılacak sonraki adımları konusunda yanıtlar bekliyoruz,” dedi Hannagan.
CEO, sesini yükselten personele teşekkür etti
Bendigo Health iç politikalarını ve işleyiş prosedürlerini güncelledi ve üst düzey akran desteği ile eğitim dahil olmak üzere ek korumalar getirdi.
“Acil müdahale, süreçlerimizi denetlerken organ bağışını durdurmak oldu,” dedi Hannagan.
“Şimdi yürürlükte olan denetim ve denge mekanizmaları beyin ölümü veya organ bağışının sürecini geciktirmeyecek, ancak zincirin bir sonraki halkasında herkesin her adımını sırasıyla denetlemesini sağlayacak.”
Hannagan, soruşturmanın “hastalarına ve bu topluma derinden önem veren çalışanlarımız için çok zorlu geçtiğini” söyledi.
Bendigo Health, vakaları bağımsız inceleme için savcılığa sevketti. (ABC News: Darryl Torpy)
“Endişelerini dile getiren çalışanlara teşekkür etmek istiyorum. Bir şeylerin doğru görünmediğinde konuşmak, hastaları güvende tutmanın önemli bir parçasıdır,” dedi.
Victorian hükümeti, iddiaların rahatsız edici olduğunu belirten bir açıklama yayınladı.
“Düşüncelerimiz bunlardan etkilenen herkesle birlikte; haberle başa çıkarken desteklenecekler,” dedi açıklamada.
“Bendigo Health, AHPRA’ya bildirimde bulundu ve vakaları bağımsız inceleme için savcılığa sevketti; burada ciddi şekilde incelenecekler.
Soruları olanlar, 03 5454 8040 numaralı özel Bendigo Health hattını arayabilir.
Bu gelişme hakkında düşüncelerinizi, donanım deneyimlerinizi veya sorularınızı Topluluk Forumumuzda paylaşın.
Foruma Katıl & Yanıtla ➔
1 yorum
Fikrinizi bir kaynak, soru veya yapıcı karşı görüşle geliştirin.